Die Therapie von Myomen

Grundsatz der Behandlung von Myomen ist, dass Myome prinzipiell nur behandelt werden sollten, wenn sie Beschwerden verursachen. Das heißt, in vielen Fällen ist überhaupt keine Therapie erforderlich. Nur manchmal ist es sinnvoll, Myome ohne Symptome zu entfernen, z. B. wenn eine Schwangerschaft geplant ist. Aber auch in dieser Situation müssen sie nicht immer entfernt werden. 

Für Behandlung stehen medikamentöse und operative Therapie zur Verfügung.

Medikamentöse Therapie
  • Ziel der medikamentösen Behandlung von Myomen ist die Linderung der Symptome – starke Blutung und Schmerzen – sowie die Rückbildung der Myome. In der Vergangenheit wurden dazu orale Kontrazeptiva (Östrogen und Gestagen), Gestagene oder Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRH-Analoga) verabreicht – mit mäßigem Erfolg: Ein Teil dieser Hormone hat nur die Symptome gelindert. Ein anderer – insbesondere die GnRH-Analoga – hat zusätzlich die Myomgröße reduziert, aber auch starke Nebenwirkungen verursacht. Von Nachteil ist außerdem, dass diese Hormone nicht für eine Dauermedikation geeignet, sondern nur für eine präoperative Behandlung indiziert sind. Denn durch Verkleinerung der Myome ist auch in vielen Fällen eine Operation durch Bauchspiegelung möglich, wenn vorher vielleicht ein Bauchschnitt notwendig gewesen wäre

  • Esmya ist effektiv und gut verträglich
  • Deutlich aussichtsreicher ist die Myomtherapie mit Esmya: Das Medikament vermindert nicht nur rasch starke Blutungen und damit einhergehende Schmerzen, sondern kann bei einigen Patientinnen auch die Myomgröße beeinflussen – und zwar meist ohne nennenswerte Nebenwirkungen. 

    • Esmya kann inzwischen im Rahmen einer Intervalltherapie dauerhaft eingenommen werden. Die Patientinnen nehmen das Präparat über einen Zeitraum von drei Monaten ein und pausieren dann zwei Monate. Gegen Ende einer jeden Pause erfolgt eine Kontrolluntersuchung, in der gemeinsam mit dem Arzt entschieden wird, ob die Medikamentengabe fortgesetzt werden soll. Ist die Patientin beschwerdefrei, wird zunächst auf eine weitere Therapie verzichtet. 

  • Mögliche Indikationen für Esmya
    • Patientinnen mit sekundärer Eisenmangelanämie (Blutarmut durch zu starke Blutungen)
    • Patientinnen mit Dauerblutungen über Wochen und Monate
    • Patientinnen mit großen Myomen, multiplen Myomen und ungünstiger Lage zur Verbesserung der OP-Situation
    • Patientinnen kurz vor den Wechseljahren, bei denen eine OP vermieden werden soll 
    • Kinderwunschpatientinnen 
    • Patientinnen mit hohem OP-Risiko
    • Patientinnen mit Beschwerden, die einer OP ablehnend gegenüberstehen

    Esmya stimuliert und hemmt zugleich

    Esmya ist ein selektiver Progestoron-Rezeptor-Modulator, der seit 2012 auf dem deutschen Markt und seit 2015 zur Dauermedikation zur Behandlung von durch Myome verursachten Beschwerden zugelassen ist. Da es selektiv wirkt, verursacht das Medikament – im Gegensatz zu den oftmals eingesetzten Gonadotropin-Releasing-Hormon-Analoga (GnRH-analoga) – nur wenig Nebenwirkungen. Selektive Progestoron-Rezeptor-Modulatoren (SPRM) wirken gewebespezifisch: Ein- und dieselbe Substanz kann in einem Gewebe eine stimulierende, in einem anderen jedoch eine hemmende Wirkung entfalten. Dieses kombinierte Agonist-Antagonist-Profil ermöglicht die sehr selektive Stimulierung oder Hemmung von Progesteron-Rezeptoren unter Nutzung erwünschter Effekte bei gleichzeitiger Vermeidung unerwünschter Wirkungen. 

  • Kontraindikationen und Verhalten bei hormoneller Verhütung
     
    Das Medikament ist kontraindiziert bei Überempfindlichkeit gegen einen der Inhaltsstoffe – vor allem Ulipristalaceta, in der Schwangerschaft und Stillzeit, bei Genitalblutungen unbekannter Ursache oder aus anderen Gründen als Gebärmutter-Myomen sowie bei Patientinnen, die an Gebärmutter-, Gebärmutterhalskrebs-, Eierstock- oder Brustkrebs erkrankt sind. Außerdem kann Esmya die Wirkung von hormonellen Kontrazeptiva (Pille) verringern, so dass bevorzugt andere Verhütungsmethoden (Barrieremethoden) wie Kondom, Diaphragma etc. eingesetzt werden sollten. Die Kosten für Esmya werden von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen.
Operative Therapie

  • Bei der Operation von Myomen muß man zwischen gebärmuttererhaltenden Operationen und Gebärmutterentfernungen (Hysterektomie) unterscheiden. Zu den gebärmuttererhaltenden Operationen zählen:

    •  Myomausschälung per Bauchspiegelung oder Bauchschnitt (Myomenukleation)
    • Myomentfernung per Gebärmutterspiegelung (Myomresektion)

    Prinzipiell gilt, dass eine organerhaltene Operation (nur die Entfernung der Myome) bei Wunsch nach Erhalt der Gebärmutter immer möglich ist. Medizinisch sinnvoll ist dieser Eingriff bei Frauen, die sofort oder später Kinder haben möchten. Ist die Familienplanung abgeschlossen, das heißt möchte die Frau keine Kinder mehr bekommen, ist eine gebärmutter- erhaltende Operation nicht immer medizinisch sinnvoll, weil die alleinige Entfernung der Myome manchmal einen invasiveren und schwierigeren Eingriff darstellt, als die Entfernung der ganzen Gebärmutter. Dies muß aber immer individuell entschieden werden.

  • Beispiel 1:
  • Eine 40-jährige Frau hat 2 Kinder geboren. Seit längerer Zeit klagt sie über sehr starke und langandauernde Regelblutungen. Dadurch ist es inzwischen zu einer Blutarmut (Anämie) gekommen. Bei der Untersuchung wird ein einzelnes submuköses Myom festgestellt, welches in der Gebärmutterhöhle liegt und 3 cm groß ist. Die Gebärmutter selbst ist normalgroß. In diesem Fall sollte nur das Myom durch eine operative Gebärmutterspiegelung entfernt werden. Die Entfernung der Gebärmutter stellt eine Übertherapie dar.

  • Beispiel 2:
    Eine 39-jährige Frau mit einem Kind und abgeschlossener Familienplanung hat seit vielen Jahren eine vergrößerte Gebärmutter. Seit einiger Zeit sind neben einer verstärkten Regelblutung, welche sie seit Jahren kennt und nur wenig stört, zusätzlich weitere Beschwerden wie Unterbauchschmerzen und häufiges Wasserlassen dazugekommen, die eine Behandlung erforderlich machen. Bei der Untersuchung zeigt sich ein Uterus myomatosus mit mehreren bis 6 cm großen Myomen. Die Gebärmutter ist dadurch deutlich vergrößert. In dieser Situation muß auch die Entfernung der Gebärmutter diskutiert werden, um der Frau weitere Eingriffe in den folgenden Jahren zu ersparen und da die Gebärmutterentfernung technisch einfacher und schneller durchführbar ist.

Laparoskopische Myomentfernung
  • Ob ein Myom per Bauchspiegelung entfernt werden kann, hängt von der Größe, Lage und Anzahl der Myome ab. Intramurale und subseröse Myome können durch eine Bauchspiegelung entfernt werden. Für die Operation müssen 2 bis 3 kleine Einstiche von 5 - 10 mm oberhalb des Schambeins durchgeführt werden, über die die Myome aus der Gebärmutter herausgeschält werden. Mit Hilfe eines sogenannten Morcellators wird das Myom zerkleinert und aus der Bauchhöhle entfernt. Im Anschluss daran wird die Wunde in der Gebärmutterwand wieder vernäht.
Hysteroskopische Myomentfernung

  • Liegt das Myom ganz oder teilweise in der Gebärmutterhöhle (submuköses Myom), kann dieses durch eine operative Gebärmutterspiegelung (Hysteroskopie) unter Erhalt der Gebärmutter entfernt werden. Dieser Eingriff wird in Vollnarkose ambulant durchgeführt. Eine medikamentöse Vorbehandlung ist nur bei Myomen mit einer Größe von mehr als 4 cm oder wenn der größte Anteil des Myoms sich in der Gebärmutterwand (intramural) befindet.
  • Bei den Gebärmutterentfernungen (Hysterektomie) unterscheidet man: 

    • die komplette Gebärmutterentfernung
    • die Entfernung des Gebärmutterkörpers (suprazervikale Hysterektomie)

    Außerdem muss unterschieden werden in die: 

    • Gebärmutterentfernung mit Bauchschnitt (abdominale Hysterektomie)
    • Gebärmutterentfernung durch die Scheide (vaginale Hysterektomie)
    • Gebärmutterentfernung durch Bauchspiegelung (laparoskopische Hysterektomie)
    • Gebärmutterentfernung durch die Scheide mit Unterstützung durch eine Bauchspiegelung (Laparoskopisch assistierte vaginale Hysterektomie = LAVH)

    Welche Form und welcher Zugangsweg bei der Entfernung der Gebärmutter gewählt werden, muß immer im Einzelfall besprochen werden. Die Entfernung der Gebärmutter durch einen Bauchschnitt sollte bei Myomen eine Ausnahme darstellen. Durch den Einsatz der Bauchspiegelung lässt sich die Gebärmutterentfernung ambulant oder kurzstationär durch führen. Krankenhausaufenthalte von 1 Woche oder länger gehören damit der Vergangenheit an.

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