Operative Gebärmutterspiegelung
Hysteroskopie
Die operative Hysteroskopie, das heißt die Behandlung bestimmter Erkrankungen der Gebärmutter durch einen hysteroskopischen Eingriff, stellt heute ein Standardverfahren in der gynäkologischen Endoskopie dar. Damit lassen sich viele Eingriffe ambulant durchführen, für die vor dem Einsatz der operativen Gebärmutterspiegelung aufwendige Operationen teilweise mit Bauchschnitt vorgenommen werden mussten.
Instrumentarium und Technik der operativen Hysteroskopie
Im Gegensatz zur diagnostischen wird die operative Hysteroskopie im Operationssaal durchgeführt. Unbedingt benötigte Instrumente sind:
- Operatives Hysteroresektoskop (mit 12°-Optik, 9,5 mm Außenschaft)
- Hysteromat (Spülpumpe zum kontrollierten Spülen während der Operation)
- Lichtquelle (Kaltlichtquelle ab 150 Watt)
- Distensionsmedium (Elektrolytfreie Spülflüssigeit wie Purisole)
- Videoeinrichtung mit Monitor, Kamera
- Elektrochirurgisches Hochfrequenzgerät
Für die operative Hysteroskopie wird im Regelfall eine Vollnarkose oder Rückenmarksanästhesie benötigt, da bedingt durch den Durchmesser des Instruments der Gebärmutterhalskanal wie bei einer Ausschabung aufgedehnt werden muss. Nach Aufdehnung des Gebärmutterhalskanals erfolgt das Einführen des sog. Resektoskops in die Gebärmutterhöhle. In den Schaft können verschiedene dünne Instrumente wie ein Rollerball zur Verödung der Gebärmutterschleimhaut, eine Schneideschlinge zur Abtragung der Gebärmutterschleimhaut, von Polypen oder Myomen oder eine Nadel zur Durchtrennung von Gebärmutterwänden bei Gebärmutterfehlbildungen. Gleichzeitig erfolgt ein Freispülen und Aufdehnen der Gebärmutterhöhle bis eine gute Sicht in der Gebärmutterhöhle vorliegt. Jetzt können unter Sicht das Myom, der Polyp oder die Gebärmutterschleimhaut in Streifen herausgeschnitten werden. Über das Hysteroskop werden die einzelnen Streifen aus der Gebärmutter entfernt. Der Eingriff dauert meist 10 - 45 Minuten.
Endometriumablation (Entfernung oder Verödung der Gebärmutterschleimhaut)
Eine Gruppe von Patientinnen klagt über verschiedenste Formen von Blutungsstörungen ohne dass eine organische Ursache für die Beschwerden gefunden werden. Wenn auch nach mehreren Behandlungsversuchen mit Hormonen keine Änderung der Blutungsanomalien eingetreten ist, wird diesen Patientinnen in vielen Fällen zur Gebärmutterentfernung geraten. Diesen Frauen kann durch die operative Gebärmutterspiegelung eine minimal-invasive gebärmuttererhaltende Behandlung angeboten werden. Bei der Endometriumablation oder Endometriumresektion wird auch die tiefe Schicht der Gebärmutterschleimhaut (Basalschicht) herausgeschnitten oder verödet.
Um sehr hohe Erfolgsraten zu erzielen, ist eine hormonelle Vorbehandlung zur Verschmälerung der Gebärmutterschleimhaut notwendig. Die Patientin erhält im Abstand von 4 Wochen 2 Spritzen, die unter die Haut (subkutan) injiziert werden. 6 - 7 Wochen nach der ersten Spritze erfolgt dann der Eingriff der ambulant durchgeführt werden kann. Bei 1/3 der Patientinnen die so behandelt werden, ist damit zu rechnen, dass gar keine Blutungen mehr auftreten (Amenorrhoe). Weiteren 50 - 60 % der Patientinnen haben zwar noch eine schwache oder normale Regelblutung, aber die Blutungsstörungen konnten erfolgreich behandelt werden. In 10 - 20 % ist die Therapie über mehrere Jahre betrachtet erfolglos, da sich nach einer gewissen Zeit die Blutungsstörungen wieder einstellen. Bei diesen Frauen wird eine weitere Behandlung, wie die Hysterektomie notwendig. Jedoch konnten immerhin 8 von 10 Patientinnen die Gebärmutterentfernung erspart bleiben.
Aufgrund der vielen Vorteile dieses minimal-invasiven Eingriffs wurden von vielen Herstellern unterschiedliche Systeme zur Verödung der Gebärmutterschleimhaut entwickelt. Diese sind in ihrer Handhabung wesentlich einfacher, da sie keine Erfahrung in der operativen Gebärmutterspiegelung voraussetzen. Wir arbeiten mit der Goldnetzelektrode NovaSure. Die Erfolgsraten weisen ähnlich gute Ergebnisse auf, wie das herkömmliche Verfahren, häufig wurden die Patientinnen aber noch nicht lange nachbeobachtet, da die Systeme erst eine kurze Zeit eingesetzt werden.
Hauptproblem bei der Benutzung dieser Systeme stellt die Tatsache dar, dass es sich dabei um Einwegmaterial handelt. Dieses ist sehr teuer und die Kosten werden von den gesetzlichen Krankenkassen im Regelfall nicht übernommen. Aus diesem Grund ist eine schnellere Verbreitung dieser Verfahren zu Nutzen der betroffenen Frauen sehr erschwert.
Hysteroskopische Septumdissektion (Behandlung von Uterusfehlbildungen)
Frauen mit angeborenen Fehlbildungen der Gebärmutter, die zu 80 % aus einer septierten Gebärmutter bestehen, haben häufig Fehl- oder Frühgeburten. Auch bei Frauen, die nicht schwanger werden (Sterilität), wird ein Zusammenhang mit Gebärmutterfehlbildungen diskutiert.
Mit Hilfe des Ultraschalls kann häufig schon ein Verdacht auf eine Gebärmutterfehlbildung geäußert werden. Häufig wird aber eine Fehlbildung übersehen. Die diagnostische Gebärmutterspiegelung ermöglicht den Nachweis einer septierten Gebärmutter am besten.
Wurde der Verdacht auf eine Gebärmutterfehlbildung gestellt, muss durch eine Laparoskopie die genaue Form festgestellt werden. Bestätigt sich die Diagnose eines Uterus septus, der 80 % der Gebärmutterfehlbildungen ausmacht und in bis zu 75 % zu einer Fehlgeburt führt, kann in der gleichen Narkose die Trennwand der Gebärmutter (Septum) durchtrennt werden. Für den geübten Operateur ist dies ein einfacher Eingriff, der nur wenige Minuten dauert. Mit Hilfe einer Nadelelektrode wird die Trennwand der Gebärmutter bis auf die Höhe der Eileiterabgänge aus der Gebärmutter in der Mitte durchtrennt. Bei Vorliegen anderer Gebärmutterfehlbildungen muss individuell entschieden werden.
Eine hormonelle Vorbehandlung ist für diesen Eingriff nicht notwendig, die Operation sollte aber bei sehr flacher Gebärmutterschleimhaut, also kurz nach der Menstruationsblutung durchgeführt werden, da sonst die Übersicht durch eine zu hohe Gebärmutterschleimhaut beeinträchtigt ist.
Hysteroskopische Myomresektion (Entfernung von Myomen durch eine Gebärmutterspiegelung)
Ungefähr bei 25 % aller Patientinnen unter 50 Jahren werden die Blutungsstörungen durch Myome verursacht. Dabei stimmt die Ausprägung der Blutungsstärke vor allem mit dem Sitz und nicht nur mit der Größe überein. Submuköse Myome aber auch intramurale Myome sind somit sehr häufig für die Blutungsstörungen wie für zu starke und/oder zu lang dauernde Blutung verantwortlich. Entscheidend für eine erfolgreiche Operation ist eine genaue Diagnostik. Hier müssen genaue Lage, Anzahl und Größe des oder der Myome diagnostiziert werden. Erst dann kann in Abhängigkeit vom Alter der Patientin, ihrem Kinderwunsch und natürlich persönlichen Wünschen der Patientin nach Erhalt der Gebärmutter die individuelle Therapie geplant werden.
Prinzipiell kann man sagen, dass je größer das submuköse Myom und je größer der Myomanteil ist, der in der Gebärmutterwand liegt (intramural), umso schwieriger ist der Eingriff. Bei dringender Notwendigkeit auf Erhalt der Gebärmutter muss in solchen Fällen ebenfalls wie bei der Endometriumablation eine hormonelle Vorbehandlung zur Verkleinerung des oder der Myome erfolgen. Nach Diagnostik und ggf. Vorbehandlung erfolgt dann die Operation, die ebenfalls mit der Resektionsschlinge durchgeführt wird. Dabei wird das Myom in kleine Streifen geschnitten, die über das Hysteroskop entfernt werden.
Hysteroskopische Adhäsiolyse (Lösung von Verwachsungen in der Gebärmutter)
Die Lösung von Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle ist ein Eingriff, der nur sehr selten durchgeführt werden muss, der aber vor allem bei ausgedehnten Verwachsungen sehr schwierig ist. Er sollte nur mit der operativen Hysteroskopie sehr erfahrenen Operateuren überlassen werden.
Während die Gebärmutterfehlbildungen angeborene Veränderungen der Gebärmutterhöhle darstellen, entstehen Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle (intrauterine Adhäsionen) nahezu immer durch vorher durchgeführte Eingriffe in der Gebärmutter. In fast allen Fällen nachgewiesener Adhäsionen ging bei diesen Frauen eine Ausschabung im Rahmen einer Schwangerschaft (Schwangerschaftsabbruch, Abortausschabung, Ausschabung unter der Geburt oder im Wochenbett) voraus. Patientinnen mit intrauterinen Adhäsionen klagen im Anschluss an o. g. Eingriffe über eine zu schwache Blutung (Hypomenorrhoe), ein Ausbleiben der Menstruationsblutung (Amenorrhoe) und eine schmerzhafte Blutung (Dysmenorrhoe). Das Auftreten dieser Symptome nach einer Ausschabung in der Schwangerschaft ist nahezu beweisend. Der Ultraschall hilft bei der weiteren Diagnostik nur bei schwersten Verwachsungen weiter, da sonographisch die fehlende Gebärmutterschleimhaut zu sehen ist.
Die Methode der Wahl in der Diagnostik stellt heute die Hysteroskopie dar, mit der alle Schweregrade von Verwachsungen diagnostiziert werden. Wird die Diagnose bestätigt, muss über eine weitere Therapie nachgedacht werden. Eine Lösung der Verwachsungen ist indiziert, bei weiter bestehendem Kinderwunsch und bei Schmerzen. Die Verwachsungen werden mit einer Nadelelektrode durchtrennt. Zur Vermeidung erneut auftretender Verwachsungen wird nach dem Eingriff eine Spirale in die Gebärmutter eingelegt. Der Erfolg der Verwachsungslösung hängt ausschließlich vom Schweregrad der Verwachsungen ab. Über die Prognose und Erfolgsraten muss in Abhängigkeit vom jeweiligen Befund mit der Patientin vor solch einer Operation ausführlich gesprochen werden.